---

Наталья Михайлова

к.м.н., врач-терапевт, дерматовенеролог, косметолог, член Американской академии дерматологии и Американского общества лазерной медицины и хирургии

---

Анна Шахова

врач-дерматолог, косметолог, Россия

---

Каноны красоты выработаны природой за миллионы лет естественного отбора. Не зря женская фигура с выраженными бедрами и узкой талией считается идеальной – она наилучшим образом подходит для продолжения рода. При этом у хорошо сложенной, здоровой женщины репродуктивного возраста более развитый жировой слой, чем у мужчины. Давайте разберемся, что такое жировая ткань и как сохранить правильные пропорции, полезные для здоровья и приятные глазу.

Дольки жира

Жировая ткань — разновидность соединительной ткани, функциональной единицей которой является жировая клетка — адипоцит, имеющая тонкую оболочку и заполненная жиром. Жировые отложения не являются однородными, они представлены дольками различной формы и размера, окруженными коллагеновыми и эластиновыми волокнами (строительная и защитная функции), между которыми проходят нервы и кровеносные сосуды.

Помимо термоизоляционной и защитной, жировая ткань выполняет следующие функции:
1. Энергетическая (при расщеплении триглицеридов выделяется в 2 раза больше энергии, чем в случае углеводов и белков);
2. Эндокринная (синтез гормонов: лептин (контролирует аппетит), эстрогены);
3. Пассивная детоксикация (за счет депонирования вредных веществ);
4. Участие в водном обмене (активные энергозатраты усиливают распад жиров с образованием воды, и наоборот, — ограничение воды ведет к стимуляции липогенеза).

Бедра и живот: резервные запаса.

Как правило, это всего лишь резервный месячный запас пищи на случай внезапного голода, особенно, если женщина вынашивает или кормит ребенка. Эти пищевые запасы преимущественно располагаются в нижней части живота и области бедер, служа одновременно тепловой и противоударной защитой.

Три источника и три составных части.

В жировой ткани выделяют три слоя:

1. Первый слой расположен непосредственно под кожей, покрывая всю поверхность тела. В зависимости от локализации, имеет разную плотность и толщину, придавая фигуре мягкий округлый рельеф. При наличии предрасполагающих факторов, именно в этом слое образуются целлюлит и локальные жировые отложения – одни из самых часто встречаемых жалоб, на приеме у врача-косметолога.
2. второй слой расположен под мышечной тканью и представляет собой жировые запасы организма стратегического назначения, которые расходуются только в случае крайнего истощения организма. Это пациенты врачей - терапевтов, психиатров, диетологов, гастроэнтерологов.
3. третий слой локализуется внутри брюшной полости, словно окутывая расположенные там органы (висцеральный жир). При избытке жировых отложений развивается центральный (абдоминальный) тип ожирения. Такие заболевания, как диабет, гипертония, атеросклероз, в качестве сопутствующих заболеваний сопровождают именно этот тип ожирения.

Жировые ловушки: лечить или не лечить.

Основные жалобы, связанные с изменениями, происходящими в жировой ткани, следующие:

• избыточный вес — состояние, при котором процессы синтеза и накопления жира преобладают над его распадом.
• ожирение — тяжелое заболевание, связанное с нарушениями обмена веществ, требует тщательного диагностического обследования, лечения и контроля за состоянием пациента.

Учитывая системный характер, эти состояния требуют комплексного вмешательства специалистов различных профилей, соответственно, в компетенцию врача-косметолога входят только две следующих проблемы:

1. Локальные жировые отложения (ЛЖО) или «жировые ловушки» - локальные скопления жировой ткани:
• в области лица (второй подбородок)
• затылка (характерно для мужчин)
• внутренней поверхности плеч
• нижней части живота, талии
• наружной и внутренней поверхности бедер
• ягодиц
• области над коленями, обусловленные гипертрофией адипоцитов подкожно-жирового слоя.
Локализация ЛЖО тесно связана с гормональными процессами: период полового созревания, беременность, климакс, применение гормональных препаратов, а также предопределена генетически. Поэтому при определенных условиях (несбалансированное питание, гиподинамия, вредные привычки и др.), именно эти «запрограммированные» области увеличиваются объеме в первую очередь.
2. Целлюлит — очаговое фиброзное дегенеративно-дистрофическое изменение кожи и подкожно-жировой клетчатки, появляющееся вследствие неравномерного отложения жира, снижения тонуса кожных покровов и первоначального нарушения микроциркуляции.

Целлюлит: великий и ужасный

Проблема, которая в 1920 году получила название целлюлит не теряет своей актуальности до сегодняшнего дня. Важно отметить, что в отличие от ожирения, при целлюлите жир накапливается неравномерно, поэтому его признаки могут встречаться не только у полных, но даже и у стройных женщин. Проблемными зонами чаще бывают бедра и ягодицы, реже — живот, область лодыжек, плеч и спины.

В основе развития целлюлита лежит нарушение циркуляции жидкостей в сосудах, расположенных между жировыми клетками. Из-за плохого крово- и лимфообращения образуется отечность жировой ткани, и обменные процессы в ней не могут происходить полноценно. В результате возникает гипоксия, в условиях которой происходит избыточное разрастание жировой ткани. Одновременно с накоплением жира интенсифицируется синтез патологического коллагена, разрастание и уплотнение фиброзной ткани, которая склерозируясь, еще более сдавливает сосуды, развивается местный отек, венозная недостаточность. Ткани страдают от недостатка кислорода и избытка токсинов. Фиброзные тяжи не эластичны, и жировые дольки, состоящие из увеличенных в объеме адипоцитов, не имея возможности расшириться, выдвигаются в дерму, приподнимая базальную мембрану и эпидермис. Кожа обретает мелкобугристую поверхность, напоминающую кожуру апельсина (симптом «апельсиновой корки»).

Внешние и внутренние

Целлюлит может развиваться под влиянием следующих факторов: 

Внутренние:

• генетическая и конституциональная предрасположенность (пол, раса, количество и чувствительность гормональных рецепторов на адипоцитах);
• гормональный дисбаланс (беременность, пубертатный возраст, менопауза);
• пониженная функция щитовидной железы;
• нарушения кровообращения в жировой ткани (ангиопатии, варикозная болезнь вен нижних конечностей);
• нарушение обмена веществ и водно-солевого обмена.

Внешние:

• пищевое поведение (избыточное поступление жиров и углеводов, острой пищи и алкоголя);
• избыток/колебания веса;
• гиподинамия;
• тесная одежда, неудобная обувь, высокий каблук (тесно облегающая одежда и обувь на высоких каблуках могут существенно препятствовать нормальному кровообращению и движению лимфы в сосудах тканей);
• вредные привычки (курение, алкоголь);
• психо-эмоциональные нагрузки (хронический стресс);
• возраст - кожа теряет свою упругость, гормональный профиль меняется, что также способствует ухудшению кровообращения;

Между косметологией и патологией

Клинически целлюлит можно разделить на четыре стадии:

Первая стадия. Целлюлит практически еще нельзя заметить, однако уже начал образовываться отек. Если между большим и указательным пальцем сжать участок кожи, то будет видна незначительная бугристость.

Вторая стадия. Жидкость продолжает накапливаться, сдавливаются вены, ткани напря-гаются, жир становится более плотным. На этой стадии в положении лежа или стоя кожа еще может быть ровной и гладкой, но если напрячь мышцы ягодиц, то будут видны бу-горки и ямки.

Третья стадия. Микронодулярная. Застой лимфы значительно усиливается. Жировые клетки увеличиваются в размере, спаиваются между собой в мелкие гроздья и окруженные соединительными волокнами. Тонус и эластичность кожи снижаются. На третьей стадии неровности на поверхности кожи видны уже в расслабленном состоянии.

Четвертая стадия. Макронодулярная. Неровности на поверхности кожи видны очень отчетливо, причем в любом положении (кожа приобретает крупноузловатый вид). На целлюлитных зонах она имеет синюшный оттенок и наощупь холодная. Если ущипнуть за проблемную область, то это вызовет болезненные ощущения, что говорит о том, что задеты нервные окончания. Подкожная клетчатка имеет выраженный отек, а жировые клетки могут быть увеличены более чем в три раза. Нередко эта стадия целлюлита сопровождается варикозным расширением вен, тромбофлебитом и трофическими язвам.

Если первые три стадии можно считать косметологическим дефектом, то четвертая стадия уже считается патологией.

Комплексный подход к патогенезу

Для коррекции целлюлита и ЛЖО необходим комплексный подход, действующий на все звенья патогенеза. Основными задачами в данном случае будут: улучшение кровообращения в подкожно-жировой клетчатке, активация дренажных процессов, стимуляция распада жировых клеток, профилактика дряблости кожи, дефиброзирующая терапия, направленная на разрушение фиброзных тяжей, сдавливающих адипоциты.

На сегодняшний день известно много методов, направленных на коррекцию целлюлита и ЛЖО, оказывающих как прямой, так и опосредованный липолитический эффект, а так же дефиброзирующее и лифтинговое действие.

В данной статье мы коснемся только терапевтических методик, связанных с фармпрепаратами, применяемыми как в виде монотерапии (инъекционные способы, космецевтика), так и введенных с помощью физиотерапевтических техник (массаж, аппаратные методы). Поговорим о том, какие активные вещества должны входить в используемые препараты, чтобы мы получали оптимальный результат.

Какие же методы используются, и как происходит доставка активных веществ в дерму? Возможны следующие варианты:

а) инвазивные методы:

классическая мезотерапия (введение препаратов осуществляется с помощью иглы);

б) неинвазивные:

• средства для наружного применения - обертывания, космецевтика
• методы мануального воздействия - лимфодренажный, антицеллюлитный массажи и др.

В этих случаях, доставка активных веществ происходит путем межклеточной трансцеллюлярной диффузии. Учитывая строение эпидермального барьера, так могут пройти только липофильные соединения, проникновение которых облегчают входящие в состав крема или сыворотки химические вещества-энхансеры (проводники).

• аппаратные методы - ультразвук высокой частоты, ультразвуковая кавитация, вакуумный массаж, RF-терапия, электропорация)

При использовании аппаратных методик, проникновение активных компонентов происходит не только путем диффузии (вакуумный массаж), но и через волосяные фолликулы, протоки сальных и потовых желез, т.е. - трансфолликулярным путем. В качестве проводника выступает физический фактор - электрический ток (электрофорез) или ультразвук (ультрафонофорез).

Относительно новым методом в косметологии является электропорация - трансмембранный путь введения. В основе - явление временной дестабилизизации билипидных слоев под действием амплитудно-модулированных высоковольтных электромагнитных импульсов, что сопровождается образованием дополнительных транспортных водных каналов (пор), через которые могут проникнуть гидрофильные вещества любой молекулярной массы.

Как показывает практика, при коррекции целлюлита и ЛЖО, для достижения максимального результата, помимо инъекционного липолиза, в программу должны быть включены сосудистые препараты, дефиброзанты дренажные и лифтинговые средства, аппаратные методы.

Сопутствующие эффекты

Учитывая системный эффект мезотерапии и применение соответствующих техник введения препаратов, мы можем параллельно с основной проблемой, скорректировать ряд жалоб не имеющих отношения к косметологии.

Если у пациентки присутствуют выраженные нарушения микроциркуляции (первые стадии целлюлита), целесообразно проводить мезотерапевтические сеансы, используя экстракты гинкго билоба и арники горной. Они устранят спазм прекапиллярных сфинктеров, укрепят стенки сосудов, восстановят кровообращение. Вместе с тем, применение этих препаратов на сосудистом этапе оказывает выраженное положительное влияние на головные боли (особенно мигренозного характера), радикулопатии, парестезии, нарушение сна, что, безусловно, станет приятным бонусом для клиента.

При склонности к отекам, пастозности, при работе с «плотным» жиром целесообразно начинать лечение с лимфодренажных препаратов, которые оказывают выраженное провотивоотечное действие. Адекватный лимфодренаж очень важен и после инъекционного липолиза, ускоряя и усиливая утилизацию конечных метаболитов — свободных жирных кислот, так как продукты распада, оставаясь в тканях, могут депонироваться снова в виде жировых отложений. Примером таких средств могут служить препараты, в состав которых входят: рутозид, экстракты донника лекарственного, зеленого чая (обладают еще и антиоксидантным действием), артишока, одуванчика и др. Одним из наиболее популярных метаболитов является L-карнитин, который обеспечивают дальнейший метаболизм и транспортировку свободных жирных кислот в митохондрии.

Что касается самих липолитиков, они бывают как прямого, так и непрямого действия. 

Прямые липолитики (фосфатидилхолин, дезоксихолат натрия) применяют в середине курса лечения, после размягчения «плотного» жира. Механизм их действия направлен непосредственно на разрушение адипоцита.

Непрямые липолитические препараты (кофеин, экстракты плюща, водорослей и др.) обладают способностью ингибировать фосфодиэстеразу – фермент, катализирующий липогенез. Так как эти препараты в самостоятельном виде имеют небольшую активность, обычно они применяются в коктейлях (составляют или есть готовые формы). Куда как правило входят дренажные препараты, что дает возможность применять такие смеси на всем протяжении липолитического курса. Если в состав входит прямой липолитик, то автоматически весь коктейль считается препаратом прямого действия, и используется соответственно.

Кремниевая долина

Один из наиболее широко используемых препаратов в мезотерапии - органический кремний. Он известен своими антиоксидантными свойствами, является структурным компонентом соединительной ткани (входит в состав эластина и коллагена), стимулирует и регулирует деление фибробластов, восстанавливает фиброзные элементы (дефиброзирующее действие), визуально уменьшая проявления симптома "апельсиновой корки". Используется в качестве базового компонента в любых коктейлях по лицу и телу, когда необходимо укрепление кожи, уменьшение и предотвращение процесса старения, вызванного разрушительным действием свободных радикалов, а также для увлажнения.

Лекарство от дряблости

Быстрое уменьшение объемов, отсутствие физической нагрузки, застойные явления, ухудшающие и без того нарушенный метаболизм, неправильный питьевой режим и другие факторы способствуют уменьшению синтеза гиалуроновой кислоты в дерме. Это приводит к потере упругости и эластичности кожного покрова, обезвоживанию. Как результат, кожа не успевает сокращаться, становится сухой, бледной, намечается тенденция к отвисанию, т.е. формируется дряблость. Для стимуляции клеточной ревитализации, повышения тургора кожи, восстановления ее питания и антиоксидантной защиты, хорошо подойдут препараты на основе гиалуроновой кислоты, незаменимых аминокислот, диметилэтанола, витаминов и микроэлементов.

Домашняя работа

Обязательно надо объяснить клиенту необходимость поддерживающей терапии в домашних условиях. Использование космецевтики, включающей липолитические, дренажные, лифтинговые и другие компоненты, аналогичные средствам, применяемым в салонных процедурах, обеспечит лечение нон-стоп, дисциплинирует клиента и, безусловно, положительно отразится на конечном результате.

Спрос рождает предложение

Преимущественным спросом сегодня пользуются процедуры с максимумом комфорта и минимальным реабилитационным периодом, поэтому, все активнее используется аппаратная косметология. С другой стороны, при наличии «плотного» жира, утолщении и уплотнении волокон коллагена в соединительнотканном матриксе жировой ткани, фиброза (что как раз и характерно для целлюлита), подключение аппаратного воздействия существенно ускорит результат, сделает его более выраженным. Какие же физиофакторы, и каким образом могут нам помочь при работе с целлюлитом и локальными жировыми отложениями?

Высокочастотный ультразвук

Ультразвук – одно из самых эффективных средств борьбы с целлюлитом. Вызываемые под действием ультразвуковой волны колебания обеспечивают своеобразный «микромассаж» тканей в зоне воздействия. В результате мы имеем усиление крово и лимфообращения (воздействие на ключевой фактор образования целлюлита), что приводит к активации метаболизма и ликвидации застойных явлений (необходимый нам дренаж, обеспечивающий дезинтоксикацию), стимуляции фибробластов (работа с качеством кожи), активация липолитических процессов (липолиз), ускорению регенеративных и репаративных процессов. Ультразвук - катализатор для всех физико-химических, биохимических и биофизических процессов в организме, протекание которых сопровождаются выбросом биологически активных веществ, повышением активности ряда ферментов и интенсификацией тканевых окислительно-восстановительных процессов.

Помимо метаболического, рассасывающего, противоотечного, спазмолитического, аналгезирующего, противовоспалительного действия, ультразвук обладает и дефиброзирующим, что делает его одним из наиболее широко используемых факторов в программах по коррекции целлюлита, т.к. он способен, разрушить фиброзный каркас, окружающий целлюлитные клетки («апельсиновая корка»).

Этот физиофактор можно использовать и в комбинации с фармакологическим (например, липолитическим) препаратом (ультрафонофорез/сонофорез), суммируя таким образом результаты от ультразвуковой терапии и специфические эффекты вводимого препарата. Ультразвук снижает проницаемость кожного барьера, ускоряя диффузию вводимого препарата и образуя в межклеточном матриксе «депо» питательных веществ. Доставка активных компонентов в данном случае происходит через волосяные фолликулы и выводные протоки сальных желез (трансфолликулярный путь).

Ультразвуковая кавитация (низкочастотный ультразвук)

Ультразвуковая кавитация пользуется наибольшей популярностью в программах, направленных на коррекцию фигуры (локальные жировые отложения), так как уже за одну процедуру возможно достичь существенного липолитического эффекта, сопровождающегося уменьшением объемов до 2-4 см. В данном методе идеально сочетаются качественные и количественные характеристики комбинированного ультразвукового воздействия (низко- и высокочастотный ультразвук).

Колебательные движения молекул, вызванные ультразвуковой волной большой мощности и низкой частоты, приводят к образованию микропузырьков (эффект кавитации). Пузырьки стремительно увеличиваются, достигая резонансного размера и резко схлопываются (микровзрывы) с выделением большого количества энергии. Возникающие при этом гидродинамические толчки повреждают клеточные мембраны адипоцитов. То есть, это метод прямого липолитического воздействия, его цель – разрушение адипоцита. Высвободившиеся триглицериды распознаются липазами, подвергаются дальнейшей биохимической трансформации в межклеточном пространстве и через дренажные системы попадают в печень, где и происходит их окончательный катаболизм, после чего остаточные продукты выводятся из организма.

Эффекты кавитации могут быть усилены одновременным воздействием высокочастотного ультразвука (вибрационный «микромассаж»), улучшающим лимфатический и венозный дренаж, обеспечивающим эффективное удаление метаболитов из межклеточной жидкости, разрушающим плотные фиброзные перегородки между адипоцитами, придавая тканям большую эластичность.

Так как при правильно проведенной процедуре эффект продолжает нарастать в течение еще 2 недель, по мере выведения излишних жировых отложений из организма, курс про-цедур может состоять всего из одного сеанса липосакции.

Инфракрасное излучение

Прогрев тканей улучшает кровоснабжение, ускоряя обменные процессы, повышает интенсивность окислительно-восстановительных реакций, что сопровождается выделением биологически активных веществ, подготавливая таким образом организм к дальнейшему, более активному воздействию.

Например, при комплексном воздействии в одной процедуре, инфракрасное излучение усиливает эффекты ультразвука: так, предварительный разогрев тканей при помощи инфракрасного излучения способствует снижению тугоплавкости жиров, улучшению проникновения активных веществ, облегчению дренажных процессов, увеличению оптимального функционирования микроциркуляторного русла и, как следствие, пролонгированный период последействия. Учитывая выше сказанное, было бы логично и целесообразно начинать липолитические процедуры с воздействия именно этого фактора.

Вакуумно-роликовый массаж

Другим эффективным методом, направленным на борьбу с застойными явлениями, жировыми отложениями и обеспечивающим значительное улучшение качества кожи, является вакуумно-роликовый массаж. Это комбинированное воздействие подвижных роликов (механическое раздражение рецепторов кожи) и вакуума, сфокусированных в специальной насадке. Действие отрицательного давления, создаваемого вакуумом под головкой, многократно усиленное роликами, оптимизирует микроциркуляцию и лимфоотток, устраняя застойные явления, усиливает оксигенацию и трофику тканей, уменьшает вязкость межклеточной жидкости создавая тем самым условия для обновления дермального каркаса. Комплексное воздействие двух факторов облегчает переход плотного жира в гомогенное состояние, делая его более уязвимым для гормончувствительных липаз.

Результатом курса таких процедур является: уменьшение объемов в зоне работы за счет ликвидации застойных явлений (основная причина формирования целлюлита), уменьшение объема и плотности локальных жировых отложений (опосредованное липолитическое действие), устранение симптома «апельсиновой корки» за счет улучшения тонуса и эластичности тканей.

Радиочастотная терапия (RF-терапия)

Дряблость кожных покровов (чаще всего это внутренняя поверхность плеч и бедер) - далеко не редкая жалоба у пациентов, пришедших на процедуры по телу, особенно у возрастных, после быстрого похудения. Подобные проблемы могут возникнуть и на фоне липолитической мезотерапии за счет быстрого уменьшения объемов. Как вариант, для решения данной ситуации, прекрасно подходит радиоволновая терапия, основанная на прогревании дермы и гиподермы за счет эндогенного тепла, образующегося при вращении диполей воды в результате столкновения свободно заряженных частиц друг с другом при действии на ткань переменного тока высокой частоты и силы.

Глубина проникновения электрической энергии RF-диапазона регулируется конструкцией манипулы: монополярные, биполярные. Биполярное (селективное) воздействие проникает на глубину 2-4 мм, вызывая уплотнение коллагенсодержащих структур и запуская активный неоколлагенез, что приводит к формированию нового подкожного каркаса - эффект лифтинга, который нарастает еще в течение нескольких месяцев после окончания процедур, гарантируя длительный эстетический эффект.

При использовании монополярной манипулы, в результате более глубокого прогрева по-мимо эффекта лифтинга происходит и стимуляция липолиза (RF-липолиз).

Безинъекционная мезотерапия (электропорация)

Электропорация — это метод трансмембранного переноса активных веществ под действием электромагнитных импульсов. Транспорт водных растворов в этом случае осуществляется через дополнительные транспортные водные каналы, которые образуются при прохождении импульса, существуют очень короткое время и во время следующего импульса, подаваемого аппаратом, закрываются. Открытие дополнительных каналов значительно ускоряет проникновение активных компонентов в кожу. С помощью электропорации можно доставить внутрь тканей препараты, состоящие из средних и крупных молекул (коллаген, эластин, ДНК – лифтинговый эффект), которые ранее вводились только с помощью классической мезотерапии, с использованием игл.

В некоторых аппаратах может быть усиление электропорации за счет присоединения ультразвукового воздействия, тогда эта процедура будет называться ультрапорация. Проникновение питательных веществ в кожу в этом случае будет осуществляться не только трансмембранным путем, но и трансфолликулярным - через волосяные фолликулы и вы-водные протоки сальных желез (под действием ультразвуковой волны).

Важно помнить, что далеко не все препараты можно ввести с помощью физиотерапевтических факторов, так как при таком взаимодействии, они могут разрушиться или инактивироваться. Известно, что вещества с большой молекулярной массой обладают наименьшей устойчивостью в этой ситуации, а такие компоненты, как диметиламиноэтанол, гидролизат коллагена или эластина, экстракты растений и микроэлементы не только сохранят свою активность и фармакологические свойства, но и окажут прекрасный эффект, продолжительность которого гарантирует курсовое лечение.